花蓮有一家八口疑似裝病詐領了將近六千萬的保險金，結果法院竟然一審判八個人都無罪？！社會大眾對此案例譁然與爭議，此類精神疾病保險理賠的相關案例，在實務上通常是如何認定、理賠呢？
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有哪些保險可以理賠精神疾病？
本案涉及的應是「重大傷病險」，通常重大傷病險在各家保險公司都是「見卡就可以理賠」。此外，還有其他包含住院日額、實支實付等，這部分則比較偏向後續治療。
新聞案例分析及法院判無罪之理由
- 提問：根據資料顯示，全台申請重大傷病證明的病因，僅次於癌症、位居第二，而且人數一直在攀升，真的堪比文明病。就這次引發爭議的新聞，從律師角度來看，本次一家八口因為憂鬱症而獲得理賠，檢方為什麼會覺得有詐而起訴，法院又為什麼判他們無罪？
卓律師：
首先簡單分析本次案件，案件當事人間有一定的親屬關係、為同一家族，檢察官質疑八位被告沒有精神疾病卻假裝自己患有憂鬱症至身心科就診、欺騙醫生取得重大傷病卡、成功住院，進而請領到定額或是日額的保險金。
在這十幾年來，這八位被告總共領了約有五千五百多萬元相當驚人的保險金，而檢察官在調查過程中又發現這八位被告在住院期間有頻繁請假離院，離院期間有去慶生、鯉魚潭遊玩等等，讓人產生懷疑，也因此檢察官認為這八位被告在詐保，便以《刑法》詐欺罪起訴他們。
但這個案件經過第一審法院3年多的審理，第一審法院基於以下原因判決八名被告全部無罪：
- 第一點
檢察官核心主張為，這八位被告沒有病卻裝病。但法院認為醫生其實沒有那麼好騙，這八位被告要入院或是取得重大傷病的證明，依照法院的見解，必須經過醫護團隊層層的檢測跟把關，因此想要欺騙醫生並沒有那麼容易。
- 第二點
針對請假的部分，法院調查發現八位被告確實有請假，但他們的請假都是有經過醫院正當請假的流程，而且他們在請假過程中也有遵照醫生的醫囑，進行回報或是服藥等部分。
- 第三點
其中一位被告在開庭時，主張自己沒有生病、沒有精神疾病。法院認為他其實是缺乏病識感，並不會因為這樣就認為他是在裝病。
有一點值得討論的是，其實檢察官在過程中有監聽被告，發現被告們確實有在討論要如何分配、使用保險金，以及怎麼去跟醫生說才能比較容易讓醫生判斷他們必須要住院。
但法院認為，還是應該回歸到，這些被告確實是經過醫生專業的評估判斷，認為他們患有精神疾病，縱使他們起初想要住院的動機是為了要領保險金，但他們確實有生病，不能因為他們想要取得保險金而住院，反推他們是在詐騙、詐保。
總歸一句，法院認為檢察官沒有舉出足夠的證據，以證明被告沒有病卻裝病，因此，第一審法院判決被告無罪。
拆解新聞案例如何獲得高額的理賠？
- 重大傷病卡
觀察新聞內容，這筆金額中約有四千多萬是保險金，另外有將近一千萬是健保的減免。在重大傷病卡的部分，他們先取走一次性給付的四千萬；健保的部分，則是因為領到重大傷病卡就會有減免的額度，所以實際上剩下的將近一千多萬都是日額。
- 通過保險公司防詐領機制
過去的重大傷病而言是見卡就賠，現在的重大傷病則會有一個機制是，前兩年如果短期投保，短期去領卡、做理賠的話，前兩年可能是「退還保費」而已，要到第3年才會有所謂的一次性。
- 相對的高額保險理賠金的保費也會偏高
以一個正常30歲的人而言，如果要買到五百萬，光是重大傷病就要落在十七到快要二十萬之間，再加上他後續還有賠到日額、實支實付，其實保費加一加會落在二十五萬左右，所以其實保費相對非常的高。
二審檢方蒐證方向的見解
- 提問：本案件目前只經過了一審，檢察官可能會上訴，有沒有可能會有其他不同的發展？
卓律：本案的判決書全文在(錄影當下)的昨天才出來，我判斷檢察官是一定會上訴，到第二審檢察官可能也會提出更多其他的舉證。在分析這部分之前，我先分享一個類似的案例。
這個案例發生在10年前的高雄，七個被告算是同一家族的成員，也都是因為精神疾病請領了保險金，這個案子由檢察官起訴後，法院認為他們確實有詐欺、詐保的行為，因此分別被判處了2年到7年不等的有期徒刑。
我分享的這個案子也跟本次案件一樣，同樣是檢察官監聽到的內容中，有比較具有主導性的被告去跟被告說，怎麼對醫生怎麼說才比較有機會被判定需要住院等等類似教戰守則的教導。除此之外，也有監聽錄音到，主導者有對已經拿到保險理賠的A說「因為保費很貴，你這個理賠拿去幫B付他還在付的保費，這樣B拿到理賠時，就可以分佣金。」
這個案件中的七個被告，他們都是在投保後1年內保險事故就發生、他們住院，並且在住院當天就請診斷證明書、申請理賠，種種跡象都讓審理案件的法官認為他們真的不單純，確實有詐保的行為或者意圖，因此判決有罪。
這兩個案件之間聽起來有許多雷同之處，但是判決結果卻天差地遠，差別主要在於，案件有沒有明確的證據能夠證明，請領保險金的人是有詐保行為或者是意圖。
這次的案件如果上訴到二審，檢察官勢必會做出更多的舉證，所以我特別去查了，這個新聞案例的八個被告，他們幾乎都有複保險，也就是說他們同時跟多家保險公司投保。
這八個被告他們本身的經濟條件如何並不清楚，但是我們可以假設一般所得中位數落在一百萬左右的話，他保三家可能1年保險金是付了五、六十萬，也就是說，一個人付了超過自己1年薪資一半的保費其實是比較不合理的，當然，到底實際情況如何可能還是要看這個案件具體調查後的結果，這些都是二審進入二審時可以關注的部分。
理賠的部分，保險業者有哪些審核標準？
理賠都是照條款，實際上的審核標準會在核保時，若投保高額保額，保險公司就會去調保戶過去的紀錄，或是詢問客人過去有沒有開刀或是生特定疾病，若是生過病以後才做投保便會拒保。本次案例的話，這一家八口過去應該也沒有理賠紀錄，所以才可以保到這麼高額的保障。
如果核保時客戶沒有照實回答，理賠時公司調閱紀錄發現客戶其實有紀錄，那麼這份保險合約可能就會是自始無效。
結語
保險業者基本上都是相信客人會誠實，對於真的需要幫助的家庭而言，可以減輕非常多的經濟負擔，希望健保補助和保險理賠這些資源請留給真正需要的人。
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